wniosek o wydanie warunków technicznych

                                                                                              ____________ , dnia ____________ 2016 r.
WNIOSKODAWCA:
______________________________
Imię
______________________________
Nazwisko
______________________________
Adres zamieszkania
______________________________
nr telefonu
                                                              WNIOSEK
1. Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia do:
- sieci wodociągowej
- sieci kanalizacji sanitarnej
budynku istniejącego (projektowanego)* na działce o numerze ewidencyjnym _______
położonej w miejscowości ________________________________________________
przy ul. _______________________________________________________________
2. Na w/w działce zamierzam budować:*
- dom mieszkalny
- budynek mieszkalno – usługowy ______________________________________________
(podać rodzaj działalności)
- budynek usługowy _________________________________________________________
(podać rodzaj działalności)
inne _______________________________________________________________________

Podpis wnioskodawcy
W załączeniu kopia:
- plan sytuacyjno – wysokościowy działki w skali 1: 500 do celów projektowych,
- dokument stwierdzający własność działki,
- inne ___________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić